تاريخ

بدأ الوقت الصداع

وقت الصداع المنتهي

علامات التحذير (هالة)

موقع الألم

نوع الألم (الضغط ، الخفقان ، الثقب ، الخ.)

شدة الألم (ضع دائرة حول رقم واحد)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

أعراض أخرى (غثيان وقيء)

الدواء المتخذ / العلاج الآخر

تأثير العلاج

كيف أثر الصداع على روتيني العادي

ساعات النوم في الليلة السابقة للصداع

ما تناولته قبل الصداع (الكافيين ، صودا الحمية ، الشوكولا ، الهوت دوج ، الطعام مع المحليات الاصطناعية ، الأطعمة المصنعة)

الأنشطة قبل الصداع

أحداث مهمة أو مرهقة حدثت اليوم

تعليقات