خطط التأمين الصحي للأسنان تختلف على نطاق واسع. يجب أن تعرف كيف تم تصميم خطتك ، لأن هذا يمكن أن يؤثر بشكل كبير على تغطية الخطة والمصروفات من الجيب.

على الرغم من اختلاف الميزات الفردية للخطط ، إلا أنه يمكن تصنيف التصميمات الأكثر شيوعًا في الفئات التالية:

• تسدد برامج التسديد المباشر للمرضى نسبة مئوية محددة مسبقًا من إجمالي المبلغ بالدولار الذي يتم إنفاقه على رعاية الأسنان ، بغض النظر عن فئة العلاج. هذه الطريقة لا تستثني عادة التغطية على أساس نوع العلاج المطلوب ، وتسمح للمرضى بالذهاب إلى طبيب الأسنان الذي يختارونه ، وتوفر حافزًا للمريض للعمل مع طبيب الأسنان للوصول إلى حلول صحية وسليمة اقتصاديًا.
• تسمح برامج "المعتادة والعرفية والمعقولة" (UCR) عادة للمرضى بالذهاب إلى طبيب الأسنان الذي يختارونه. تدفع هذه الخطط نسبة مئوية محددة من رسوم طبيب الأسنان أو الحد "المعقول" أو "المعتاد" لمدير البرنامج ، أيهما أقل. هذه الحدود هي نتيجة العقد المبرم بين مشتري الخطة والدافع من الطرف الثالث. على الرغم من أن هذه الحدود تسمى "العرفي" ، إلا أنها قد تعكس أو لا تعكس بدقة الرسوم التي يفرضها أطباء الأسنان. هناك تقلبات واسعة وعدم وجود تنظيم حكومي حول كيفية تحديد الخطة لمستوى الرسوم "العرفي".
• يحدد جدول أو جدول بدل برامج قائمة الخدمات المغطاة بمبلغ محدد بالدولار. ويمثل هذا المبلغ بالدولار مدى ما ستدفعه الخطة مقابل تلك الخدمات التي يتم تغطيتها ، بغض النظر عن الرسوم التي يفرضها طبيب الأسنان. والفرق بين الرسوم المسموح بها ورسوم طبيب الأسنان هو فاتورة للمريض.
• تدفع برامج تحديد القدرات أطباء الأسنان المتعاقد معهم مبلغًا ثابتًا (عادة على أساس شهري) لكل أسرة مسجلة أو مريض. وفي المقابل ، يوافق أطباء الأسنان على توفير أنواع معينة من العلاج للمرضى دون مقابل (بالنسبة لبعض العلاجات قد يكون هناك دفع مشترك للمريض). قد يختلف قسط التأمين الذي يتم دفعه بشكل كبير عن المبلغ الذي توفره الخطة لعناية الأسنان الفعلية للمريض.

فهم خطط التأمين على الأسنان

تحديد التكاليف من قبل

بعض خطط التأمين على الأسنان تشجعك أو على طبيب أسنانك لتقديم مقترح العلاج إلى مسؤول الخطة قبل تلقي العلاج.بعد المراجعة ، قد يحدد مدير الخطة: أهلية المريض. فترة الأهلية خدمات مغطاة الدفع المشترك المطلوب للمريض ؛ والحد الأقصى. تتطلب بعض الخطط سلفاً للعلاج يتجاوز مبلغ محدد بالدولار. تُعرف هذه العملية أيضًا باسم التفويض المسبق أو التحقق المسبق أو المراجعة المسبقة أو التفويض المسبق.

واصلت

قيود المزايا السنوية

للمساعدة في احتواء التكاليف ، قد تحد خطة تأمين الأسنان من فوائد عدد الإجراءات و / أو المبلغ بالدولار في سنة معينة. في معظم الحالات ، خاصة إذا كنت تحصل على رعاية وقائية منتظمة ، فإن هذه القيود تسمح بالتغطية الكافية. من خلال معرفة مقدما وما الذي تسمح به الخطة ، يمكنك أنت وطبيب أسنانك التخطيط للعلاج الذي سيقلل من النفقات الخاصة بك ، مع زيادة التعويض الذي تقدمه خطة المنافع الخاصة بك.

استعراض الأقران لحل النزاعات

توفر العديد من خطط تأمين الأسنان آلية مراجعة من قبل الزملاء يمكن من خلالها حل النزاعات بين الأطراف الثالثة والمرضى وأطباء الأسنان ، مما يؤدي إلى القضاء على العديد من الدعاوى القضائية المكلفة. تم إنشاء مراجعة النظراء لضمان العدالة ، والنظر في الحالات الفردية ، وفحص شامل للسجلات وإجراءات العلاج والنتائج. يمكن حل معظم النزاعات بشكل مرض لجميع الأطراف.

الميزات الرئيسية للنظر عند اختيار خطة التأمين على الأسنان

عند مراجعة ومقارنة خطط التأمين الخاصة بالأسنان ، يجب مراعاة ما يلي عند تحديد ما إذا كانت التغطية ستلبي احتياجات العناية بالأسنان الخاصة بك:

• هل تمنحك الخطة حرية اختيار طبيب أسنانك أو هل تقتصر على لجنة من أطباء الأسنان تختارهم شركة التأمين؟ إذا كان مقيدًا بلوحة ، فهل طبيب الأسنان موجود في هذه اللوحة؟
• من يتحكم في قرارات العلاج - أنت وطبيب الأسنان أو خطة طب الأسنان؟ قد تتطلب بعض الخطط من أطباء الأسنان اتباع "نهج العلاج البديل الأقل تكلفة".
• هل تغطي الخطة خدمات التشخيص والوقاية والطوارئ؟ إذا كان الأمر كذلك، إلى أي مدى؟
• ما هي المعالجة الروتينية التي تغطيها الخطة؟ ما هي حصة التكلفة الخاصة بك؟
• ما هي العناية الرئيسية بالأسنان التي تغطيها الخطة؟ ما هي نسبة هذه التكاليف التي عليك دفعها؟
• ما هي حدود الخطة (حد معين لفوائد إجراء ما أو عدد المرات التي سيتم فيها تغطية الإجراء) والاستثناءات (رفض التغطية لبعض الإجراءات)؟
• هل تسمح الخطة بالإحالة إلى أخصائيي الأسنان؟ هل سيمكنني طبيب الأسنان وأنا أختار الاختصاصي؟
• هل يمكنك رؤية طبيب الأسنان عندما تحتاج إلى مواعيد محددة ومريحة لك؟
• من المؤهل للتغطية بموجب الخطة ومتى تدخل التغطية حيز التنفيذ؟

لا يستطيع طبيب أسنانك الإجابة عن أسئلة محددة حول خطة تأمين الأسنان أو التنبؤ بمستوى التغطية لإجراء معين. تختلف كل خطة وتغطيتها وفقًا للعقود التي يتم التفاوض عليها. إذا كانت لديك أسئلة حول التغطية ، فاتصل بقسم مخصصات صاحب العمل الخاص بك أو خطة تأمين الأسنان الخاصة بك أو دافع الطرف الآخر لخطة صحتك.

واصلت

حدود خطط التأمين على الأسنان

للسيطرة على التكاليف ، فإن معظم خطط التأمين على الأسنان تحد من كمية الرعاية التي يمكنك تلقيها في سنة معينة. ويتم ذلك بوضع "حد أقصى" بالدولار أو حد على مقدار المنافع التي يمكنك الحصول عليها ، أو عن طريق تقييد عدد أو نوع الخدمات التي يتم تغطيتها. قد تستبعد بعض الخطط بشكل كامل خدمات أو علاج معين لخفض التكاليف. اعرف على وجه التحديد الخدمات التي تغطيها الخطة وتستثنيها.

ومع ذلك ، هناك بعض القيود والاستثناءات في معظم خطط التأمين على الأسنان المصممة للحفاظ على تكاليف طب الأسنان من الارتفاع دون معاقبة المريض. جميع الخطط تستثني الإجراءات والخدمات التجريبية التي لا يقوم بها أو تحت إشراف طبيب الأسنان ، ولكن قد تكون هناك بعض الاستثناءات الأقل وضوحا. في بعض الأحيان قد تتداخل تغطية الأسنان والتأمين الصحي الطبي. قراءة وفهم شروط خطة تأمين الأسنان الخاصة بك. قد يغطي التأمين الصحي الخاص بك الاستثناءات في خطة طب الأسنان الخاصة بك.

نقاط للنظر حول التأمين على الأسنان

يجب أن يصر المشترون ومخططو تأمين الأسنان على المراجعات المنتظمة للمستويات الممتازة لضمان أن تكون جداول الدفع UCR أو جداول مواعيد التعويضات منصفة. يمكن أن يساعد هذا التحليل في تحسين مستويات مخصصاتك ، مما يضمن استخدام كل دولار تنفقه بحكمة.

إذا كنت مشمولًا في برنامجين لميزات طب الأسنان ، فأخبر المشرف أو الناقل بخطتك الأساسية حول حالة التغطية المزدوجة. يمكن أن يساعد تنسيق منافع خطة التأمين في حماية حقوقك وتحقيق أقصى استفادة من المزايا الخاصة بك. في بعض الحالات ، يمكن ضمان التغطية الكاملة حيث تتداخل مزايا الخطة ، وتتلقى فائدة من خطة واحدة حيث تسرد الخطة الأخرى استبعادًا.

قد يكون من الحكمة اختيار خطة تفرض قيودًا على الدولار أو الخدمة ، بدلاً من خطة تستثني فئات الخدمة. من خلال القيام بذلك ، يمكنك الحصول على الرعاية الأفضل لك ومشاركة نشطة مع طبيب الأسنان في تطوير خطط العلاج التي تقدم أعلى جودة وأعلى مستوى من الرعاية.

للمساعدة في توسيع كل دولار تأمين الأسنان ، توفر معظم الخطط للمرضى والمشترين خدمات إدارية خاصة. تعرف على ما إذا كانت خطتك توفر الآليات التالية لمساعدتك على وضع ميزانية ، وتحليل ، والنزاع ، إذا لزم الأمر ، تكاليف رعاية الأسنان.

المادة التالية

الثقب عن طريق الفم: اللسان والشفاه والخد

دليل العناية بالفم

1. الأسنان واللثة
2. مشاكل أخرى عن طريق الفم
3. أساسيات العناية بالأسنان
4. العلاجات والجراحة
5. الموارد والأدوات