تغير الاختراقات التكنولوجية مسار علاج فشل القلب - ولكن لا تزال هناك شكوك حول عدد الأشخاص الذين سيستفيدون في المستقبل القريب.

بقلم ر. مورغان جريفين

وقد استخدمت أجهزة لزراعة لعدة عقود لعلاج أمراض القلب. تم زرع جهاز تنظيم ضربات القلب الأول منذ أكثر من 40 عاما ، واستخدمت أجهزة تنظيم ضربات القلب القابلة للزرع لأول مرة في أوائل الثمانينات. لكن السنوات القليلة الماضية شهدت طفرة في كلا النوعين من الأجهزة التي يجري اختبارها لعلاج قصور القلب ، وفي تفاؤل الخبراء بشأن فائدتها.

يقول مارفن أ. كونستام ، رئيس قسم أمراض القلب ومدير تطوير القلب والأوعية الدموية في مركز تافتس- نيو إنغلاند الطبي: "لقد كان هناك الكثير من التطورات الكبيرة التي حققناها في علاج فشل القلب في السنوات القليلة الماضية مع الأجهزة". . "إنه وقت مثير."

اريك روز ، دكتوراه في الطب ، يوافق. يقول روز ، رئيس قسم الجراحة في كلية الأطباء والجراحين بجامعة كولومبيا: "الأمور مختلفة بشكل كبير في السنوات الخمس الأخيرة". "على سبيل المثال ، أصبح حلم استخدام الآلات للمرضى المساعدين على المدى الطويل مع فشل القلب في نهاية المطاف حقيقة واقعة الآن".

لكن روز ، الذي قاد دراسة واحدة من هذه الزرعة المستخدمة في علاج فشل القلب - جهاز مساعدة البطين الأيسر - هو معتدل في حماسه. "إنه واقع ، ولكن يجب أن أقول أنه حقيقة مع نتائج متواضعة في هذه المرحلة ،" يقول. "هذا لا يزال تحسنا على الله فظيعة ، وهو ما كان التشخيص من قبل."

في حين أن التقدم في الأجهزة مثير للإعجاب ، يتفق جميع الخبراء على أننا لا نزال في المراحل الأولى من تطورها. ويبقى أن نرى مدى انتشار ومدى سرعة توفير هذه الغرسات المنقذة للحياة لعلاج قصور القلب الروتيني.

وبالنظر إلى أن فشل القلب ليس مرضًا محددًا في حد ذاته ، بل هو حالة ناتجة عن أمراض أخرى ، فقد تم تطوير أساليب مختلفة لعلاج هذه الحالة. بعضها ينبع من جهاز تنظيم ضربات القلب المألوف ، والبعض الآخر من الأجهزة المصممة كقناع مؤقت قبل زرع القلب.

أجهزة تنظيم ضربات القلب Cardioverter مزيل (ICDs)

يستخدم هذا العلاج لعلاج قصور القلب عندما يكون الشخص عرضة لخطر الموت بسبب عدم انتظام ضربات القلب ، ويسمى الموت القلبي المفاجئ. وهو جهاز صغير مزروع في الصدر ويراقب باستمرار إيقاع القلب. إذا شعر ICD بإيقاع غير طبيعي خطير في القلب ، فإنه يسلم صدمة كهربائية داخلية للقلب - أي ما يعادل صدمة مع المجاديف خارج الجسم - والتي من المأمول أن يعيد إيقاع القلب الطبيعي.

واصلت

بالنظر إلى أن الموت القلبي المفاجئ من إيقاعات القلب غير الطبيعية القاتلة يسبب حوالي 50 ٪ من جميع الوفيات المرتبطة بالقلب ، فإن أجهزة إزالة الرجفان لديها إمكانات هائلة. توصلت إحدى الدراسات الحديثة إلى أن أجهزة مكافحة العدوى قد قللت من الوفاة المفاجئة في القلب لدى الأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بها - مثل الذين أصيبوا بنوبة قلبية سابقة أو قصور في القلب - بنسبة تزيد عن 50٪.

بالطبع ، هناك عيب محتمل في الحصول على ICD لعلاج قصور القلب: إذا كانت تجربة التعرض للصدمة من صندوق في صدرك لا تبدو لطيفة ، فأنت على حق. في حين أن بعض التقارير عن عدم الراحة طفيفة ، يرى آخرون أنه مؤلم للغاية ومثير للقلق. هذا مزعج بشكل خاص في الأشخاص الذين لديهم نوبات متكررة من هذا الإيقاع غير الطبيعي القاتل.

تقول سوزان ج. بينيت ، دي إن إس ، ر. إن. ، وهي أستاذة في كلية التمريض بجامعة إنديانا وأخصائية في علاج هذه الحالة: "كانت هناك بعض الدراسات التي أظهرت أنه بعد حصولهما على صدمتين ، زاد القلق لدى الناس". "ولكن الشيء الآخر الذي يحدث هو أن بعض المرضى الذين يشعرون بالصدمة يشعرون بالامتنان لأنهم يعرفون أن الجهاز يعمل وأنهم يعلمون أنه أنقذ حياتهم."

يمكن زرع أجهزة ICDs وحدها ، ولكن يتم دمجها أيضًا مع الأجهزة الأخرى ، مثل علاج إعادة تزامن القلب ، لعلاج قصور القلب.

علاج إعادة التزامن القلبي (CRT)

علاج إعادة تزامن القلب هو علاج جديد وواعد. يقول كونستام ، وهو أيضاً رئيس جمعية القلب الفاشلة في أميركا: "إن إعادة المزامنة هي أكبر علاج في علاج الجهاز لفشل القلب".

في بعض المرضى المصابين بفشل القلب ، تصبح الإشارات الكهربائية التي تنسق ضخ غرف القلب المختلفة غير منتظمة ، مما يجعل القلب غير قادر على ضخ الدم بكفاءة. بالإضافة إلى ذلك ، يهدر قلب ضعيف بالفعل الطاقة من خلال القتال ضد نفسه.

توفر أجهزة CRT نبضات كهربائية لكل من البطينين الأيمن والأيسر - وهما غرف الضخ الرئيسية الكبيرة للقلب - استعادة التنسيق بين جانبي القلب وتحسين وظيفته.

شارك مايكل ر. بريستو ، دكتوراه في الطب ، من مركز العلوم الصحية بجامعة كولورادو في دنفر ، في واحدة من أكبر الدراسات التي أجريت على CRT من أي وقت مضى. تم نشر النتائج في عدد مايو 2004 من صحيفة الطب الانكليزية الجديدة. تم تقسيم المشاركين ، الذين تعرضوا لفشل القلب المتقدم ، إلى ثلاث مجموعات: حصلت المجموعة الأولى على أفضل علاج دوائي - مانع بيتا ومثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومدر للبول - في حين حصلت المجموعتان الثانية والثالثة على العلاج الدوائي زائد إما جهاز CRT أو جهاز CRT مزيل الرجفان (يأتي الجهازان الآن في جهاز واحد). وجد الباحثون أنه بالمقارنة مع العلاج الدوائي العدواني وحده ، فإن إضافة CRT للعلاج يقلل من خطر الموت بنسبة 24 ٪. أدى الجمع بين CRT وجهاز مزيل الرجفان (وهما الجهازان اللذان يجتمعان الآن في جهاز واحد) إلى خفض الوفيات بنسبة 36٪.

"CRT يجعلك تشعر بتحسن ، وتبقيك خارج المستشفى ، وتعطيك نوعية حياة أفضل" ، يقول Bristow.

واصلت

أجهزة مساعدة البطين الأيسر (LVADs)

في الماضي ، كان على الأشخاص الذين يعانون من قصور في القلب في نهاية المرحلة أن يعتمدوا على أمل إجراء عملية زرع. تم تصميم أجهزة مساعدة البطين الأيسر (LVADs) في الأصل كعلاج "جسر" ، لمساعدة الأشخاص ذوي البطين الأيسر الضعيف - غرفة ضخ ضخ القلب الرئيسية - على قيد الحياة أثناء انتظارهم لعملية زرع قلب.

يتم زرع أجهزة LVADs ، وهي أجهزة شبيهة بمضخة تساعد القلب الضعيف في الدوران الدموي. في حين أن أجهزة LVADs كانت متصلة في الأصل بألواح تحكم كبيرة في المستشفيات ، إلا أن الأجهزة الجديدة أصغر حجمًا ومحتويًا ، مما يسمح للمرضى بمغادرة المستشفى والعودة إلى المنزل باستخدام جهاز خارجي صغير وبطارية. تُستخدم عادةً LVADs في الأشخاص غير المؤهلين لعمليات زرع القلب ، عادةً بسبب العمر.

في حين أن عمليات زرع الأعضاء تعتبر علاجًا فعّالاً للغاية لفشل القلب ، فإن فرص الحصول على واحدة محدودة بسبب توافر المانحين. لا يحصل سوى 2500 شخصًا تقريبًا في الولايات المتحدة على زراعة قلب كل عام ، في حين يظل عدد كبير آخر في قوائم الانتظار ؛ يسبب قصور القلب 50000 حالة وفاة سنوياً ويساهم في وفاة 250.000 آخرين. يمكن لجهاز ميكانيكي مثل جهاز LVAD لا يعتمد على المتبرعين أن يحدث فرقا كبيرا في علاج فشل القلب.

اختبر الدكتور إيريك روز ، رئيس قسم الجراحة في كلية الطب والجراحين بجامعة كولومبيا ، ورئيس الجراح العام في المركز الطبي كولومبيا بريسبتيرانيان ، فعالية الـ LVAD لدى الأشخاص الذين يعانون من فشل القلب في نهاية المرحلة - 68 تمت زراعة أجسام LVADs وتم إعطاء 61 رعاية طبية قياسية. بعد مرور عامين ، تبين أن نظام LVAD فعال بشكل لافت للنظر ، مما أدى إلى خفض الوفيات بنسبة 47٪.

من المحتمل أن يكون أحد أكثر الجوانب الواعدة للـ LVAD هو أنها قد ترتاح القلب بالفعل ، مما يسمح لها بالتعافي ؛ في مثل هذه الحالات ، يمكن إزالة الجهاز.

يقول جون واطسون ، العضو المنتدب لمشروع دراسة LVAD: "في الكثير من الطرق ، هذا ليس غير متوقع". "كانت إحدى الطرق الأساسية لعلاج قصور القلب هي الراحة في الفراش ، وتعافى بعض الناس. إنها أشبه بوضع عظمة في الجبس ، مما يمنح القلب وقتًا للشفاء".

ومع ذلك ، روز هو الحذر. "أعتقد أن هذا التأثير قد تم المبالغة فيه" ، كما يقول. "لقد رأيت الناس الذين يمكن أن تتم إزالة LVADs بنجاح ، ولكن رأيت الآخرين الذين قد يفشل قلوبهم مرة أخرى بعد ذلك. أعتقد أن النجاح هو الاستثناء وليس القاعدة ، وكل هذا يتوقف على آلية القلب الفشل في المقام الأول ".

يعتقد روز أن تقنية LVAD لمعالجة قصور القلب سوف تتحسن وتصبح أكثر استخدامًا مع مرور الوقت.

تقول روز: "أعتقد أن استخدام LVAD سيكون مشابهاً لغسيل الكلى". "عندما تم إدخال غسيل الكلى لأول مرة في الستينيات ، كان ينظر إليه فقط كجسر لزراعة الكلى. ولكن مع تطور التكنولوجيا ، وصل الأمر إلى النقطة التي يمكن أن يعيش فيها الناس على غسيل الكلى لعقود من الزمن".

واصلت

يزرع الجميع؟

وفقا للكثيرين ، فإن أكبر عقبة أمام الاستخدام الواسع للأجهزة في علاج فشل القلب هي تكاليفه. العلاج بالعقاقير أرخص بالتأكيد ، وبالنسبة للمدى القصير ، من المرجح أن يعالج معظم الأشخاص المصابين بفشل القلب بالأدوية وليس بالأجهزة. ومع ذلك ، من المرجح أن تنخفض تكاليف الأجهزة ، وفقًا للخبراء.

"إذا كان لديك شيء فعال في هذا السوق الكبير مع أكثر من شركة واحدة تصنع الأجهزة ،" يقول Bristow ، "فإن التكاليف سوف تنخفض."

لاحظ العديد من الخبراء أن الاختراقات الطبية تتبعها دائمًا مخاوف بشأن التكاليف. يقول واطسون ، مدير برنامج الطب السريري والجزيئي في قسم أمراض القلب والأوعية الدموية في المعهد الوطني للقلب والرئة والدم: "قال الناس الشيء نفسه عن جراحة تغيير الشريان التاجي ، وضبط نبضات القلب ، وأجهزة تنظيم ضربات القلب". "من خلال تحليل فعالية التكلفة ، تظهر أجهزة تنظيم ضربات القلب وأجهزة تنظيم ضربات القلب القابلة للزرع أنها توفر المال على المدى الطويل".

كمجتمع ، قد يكون لدينا أيضًا نظرة ضيقة عندما يتعلق الأمر بتقييم التكاليف الطبية. "لدينا طريقة غير ملائمة للنظر إلى علامات الأسعار لهذه الأجهزة" ، يقول جاي ن. كوهن ، دكتوراه في الطب ، من قسم القلب والأوعية الدموية في قسم الطب في كلية الطب بجامعة مينيسوتا. "نعم ، قد تكلف LVAD الكثير ، لكن إنقاذ حياة واحدة مع وسادة هوائية يكلف 25 مليون دولار. هذا المال من الضرائب التي ندفعها جميعنا لوضع أكياس هوائية في كل سيارة جديدة ولا أحد يثير الحاجب في ذلك".

توافق روز على ذلك ، وترى أن التكاليف المرتفعة تعتمد على المقارنات التي نستخدمها. ويقول: "إذا قارنت عملية زرع جهاز LVAD بإعطاء لقاح الحصبة ، فإن LVAD سيكون أقل تكلفة بكثير." "لكن هناك إجراءات أخرى أصبحت مقبولة ، مثل الجراحة الإشعاعية لأورام المخ ، وهي أكثر تكلفة."

ومع ذلك ، فإن التكاليف تشكل عائقًا خطيرًا في الوقت الحالي ، ويعتمد الكثير على نوع شركات التأمين التي توفر التغطية. ومع تطوير المزيد والمزيد من الأجهزة ، يعمل الخبراء على ابتكار طرق أفضل لاكتشاف من سيستفيد منهم أكثر.

واصلت

مستقبل علاج الجهاز

يقول Bristow CRT هي مجرد الموجة الأولى من أجهزة جديدة مصممة لجوانب مختلفة من علاج فشل القلب.

يقول: "إنهم يعملون على أي شيء يمكن تخيله". ويذكر الأجهزة التي ستقيّد القلب جسديًا من التوسيع - وهي عملية تؤدي إلى تفاقم فشل القلب - وغيرها من الأجهزة التي ستصحح صمامات القلب المتسربة.

قد تقدم أجهزة مثل LVADs لمحة عن علاج فشل القلب لمرض نهاية المرحلة في المستقبل. في حين تميل القصص عن قلوب مصطنعة بالكامل إلى الاستيلاء على العناوين الرئيسية ، فإن مثل هذه الأجهزة لها استخدام محدود في هذه المرحلة. تقول روز: "المشكلة في القلب الاصطناعي الكلي هي أنه ، كما كانت أنيقة ، لا يزال يتعين عليهم أن يكونوا لا تشوبه شائبة على الإطلاق".

قد تكون LVADs ، التي تستخدم التكنولوجيا لتكميل وظيفة القلب الطبيعية ، مقاربة أكثر واقعية في المستقبل القريب. تقول واتسون: "إنها أفضل طريقة لتحسين نوعية الحياة لهؤلاء الناس. على الرغم من أننا نتحدث عن ذلك كثيرًا ، إلا أن فرصنا في صنع شخص إلكتروني لا تزال بعيدة تمامًا."

على الرغم من أن الأجهزة تُقارن أحيانًا بشكل غير مواتٍ بالأدوية بسبب تكلفتها ، فإن العديد من الخبراء يعتبرونها مقارنة مضللة. بدلا من ذلك ، سيتم تطوير الأجهزة والأدوية للعمل معا من أجل علاج فشل القلب. على سبيل المثال ، تورط Bristow في CRT ليس بسبب اهتمام متأصل بالأجهزة الميكانيكية ، ولكن لأنه اعتقد أن CRT لديه القدرة على تحسين علاج فشل القلب بأدوية تسمى حاصرات بيتا.

يوافق واتسون على أن علاج قصور القلب بكل من الأدوية والأجهزة سيكون مهمًا. "حتى الآن ، لا أعتقد أن هناك ما يكفي من جهد متضافر لدراسة مزيج من المخدرات مع الأجهزة" ، كما يقول. "تميل معظم التجارب إلى النظر إلى واحدة أو أخرى."

قد تثبت الأجهزة أنها أدوات مفيدة لتطبيق علاجات واعدة جديدة لفشل القلب ، مثل زرع الخلايا أو العلاج الجيني. "ما نفعله الآن يسمى الجسر السلبي إلى الانتعاش ، حيث نضع في LVAD ونأمل أن كل ما هو خطأ في القلب يعمل بشكل طبيعي" ، يقول روز. "أعتقد أن ما سنراه في المستقبل هو جسر نشط للانتعاش حيث ، بالإضافة إلى وضع الجهاز ، سنقوم بإدارة الخلايا ، أو الجينات ، أو الأدوية الجديدة أو القديمة للمساعدة في إصلاح القلب. بمجرد العلاج يعمل ، يمكن إزالة الجهاز ".

واصلت

في استخدام العلاج بالجهاز ، هناك شيئان أكيدان: العقد التالي سيحقق عددًا كبيرًا من الأجهزة الجديدة لعلاج قصور القلب وستكون أصغر بكثير وأكثر دقة من تلك المتوفرة الآن.

يقول بريستو: "أعتقد أننا دخلنا حقًا عصر الأجهزة في قصور القلب". "وأعتقد أنه سيكون هناك تقدم سريع على عدة جبهات في السنوات الخمس إلى العشر القادمة."

نشرت أصلا أبريل 2003.

تم تحديثه طبيا في 30 سبتمبر 2004.

المصادر: بريستو ، م. صحيفة الطب الانكليزية الجديدة20 مايو 2004. المجلد 350: pp 2140-2150. سوزان J. Bennett ، DNS ، RN ، أستاذ في كلية التمريض ، جامعة إنديانا ، إنديانابوليس. عالِم تابع ، مركز جامعة إنديانا لبحوث الشيخوخة. Michael R. Bristow، MD، PhD، University of Colorado Health Sciences Center، Denver، Colorado؛ الرئيس المشارك لدراسة COMPANION. جاي ن. كوهن ، أستاذ بقسم القلب والأوعية الدموية في قسم الطب ، كلية الطب بجامعة مينيسوتا ، مينيابوليس ، مينيسوتا. الرئيس السابق لجمعية القلب الفاشلة في أمريكا. مارفن أ. كونستام ، دكتوراه في طب القلب ، المركز الطبي في نيو إنجلاند. مدير تطوير القلب والأوعية الدموية ، مركز Tufts-New England الطبي ؛ رئيس جمعية القلب الفاشلة الأمريكية. بيرترام بيت ، دكتوراه في الطب ، أستاذ الطب الباطني ، جامعة ميتشيغان. باحث رئيسي لتجارب EPHESUS و RALES. اريك روز ، دكتوراه في الطب ، رئيس قسم الجراحة ، كلية كولومبيا للجراحين والأطباء. جراح عام ، مركز كولومبيا بريسبتيران الطبي ، مستشفى نيويورك بريسبيتريان. محقق رئيسي لمحاكمة REMATCH. جون واطسون ، دكتوراه في الطب ، مدير برنامج الطب السريري والجزيئي في قسم أمراض القلب والأوعية الدموية في المعهد الوطني للقلب والرئة والدم. مسؤول مشروع لتجربة REMATCH.